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硅膠乳房假體隆乳術臨床技術指南硅膠乳房假體隆乳術是目前臨床上成熟和安全的隆乳手術方式，也是目前最主要和最普遍的隆乳手術方式。為了使我國隆乳患者獲得更美觀、持久、安全的手術效果及良好的遠期生活質量，減少硅膠假體隆乳手術的并發癥和再次手術率，亟需建立一套標準、優化和系統的技術指南。根據國內外大量文獻資料，我們總結成功隆乳手術的基本原則并提出了簡明實用的建議，以期指導整形外科醫生更好地獨立開展隆乳手術，促進我國隆乳技術的發展和整體水平的提高。一、患者的選擇　　謹慎選擇合適的患者，對于獲得長期、滿意的術后效果至關重要。盡管假體隆乳的適應癥非常廣泛，但并非每一位前來就診的患者都適合手術。原則上接受隆乳手術的患者應年滿18周歲，哺乳患者應停止哺乳至少半年以上。如果患者明確患有某種精神疾病或有明顯的精神異常，則不適合做隆乳手術。同時必須清楚地認識到，假體能夠增大乳房體積，卻不能解決乳房不對稱、乳頭外擴或(和)不對稱、乳溝過寬等問題，僅通過假體隆乳手術是難以徹底解決的。二、患者的宣教和知情同意　　對患者進行宣教對于獲得滿意的隆乳術后效果至關重要。整形外科醫生應向患者提供全面、詳實的隆乳術相關信息，包括假體、切口、風險、恢復過程、遠期情況等。同時給予患者專業指導，幫助患者選擇恰當的假體，讓患者對術后效果有合理的預期。　　患者的宣教是一個分階段、重復的過程。相對對手術操作和假體應用本身，患者的宣教更能影響患者對手術效果的滿意度。良好的患者教育、詳細的知情同意書，以及相關咨詢的內容，有助于協調自身組織條件與期望值之間的落差，是取得患者滿意的基本保證。必須讓患者認識到：沒有兩側完全對稱的乳房，也沒有任何手術方法能夠使兩側乳房完全對稱。隆乳術完全可以預期的手術效果是乳房體積的增大，隆乳術不是重新定位乳房位置，也不能重新定位乳頭位置，術前也無法準確預測術后乳房的形狀、位置和手感。　　三、術前準備1、病史采集要仔細詢問患者就診的原因，詳細的病史資料有助于了解患者的身體和心里狀況等是否適于接受隆乳手術。2、相關檢查進行必需的體格檢查及相關的輔助檢查，主要包括以下內容：血、尿常規，出、凝血功能，肝腎功能，肝炎病毒指標，HIV、RPR、血糖檢查，心電圖檢查，胸部X線片等。術前1年內應在乳腺外科接受過乳房檢查，并排除乳房占位性病變。3、術前測量與照相術前測量和照相應在患者站立位下進行，測量數據應記錄在病例中，術前照相包括5個標準位置：正位、左(右)斜位、左(右)側位，必要時加照其他位置。照相范圍應包含頸部、臍、兩臂在內的區域。測量數據應至少包含以下內容：　　胸骨切跡——乳頭距離(S——N)　　乳頭——正中線距離(N——M)　　乳房基底寬度(BW，乳房較小時測量胸骨旁線-腋前線距離PS——AA)　　乳頭——下皺襞距離(N——IMF，在最大牽拉狀態下測量)　　經乳頭胸圍(CC——N)　　經下皺襞胸圍(CC——IMF)　　乳房上極皮下組織擠捏厚度(STPTUP)　　乳房下皺襞皮下組織擠捏厚度(STPTIMF)　　四、乳房假體的選擇1、任何廠家均未保證假體在體內放置終生，同樣醫生也無法對患者做出放置終生的承諾。2、目前沒有任何機構對置入體內的硅膠乳房假體有任何期限的規定，也沒有在一定期限內必須去除的建議。3、根據美國FDA發布的《硅膠乳房假體安全性評估報告》的相關數據，目前沒有任何數據顯示，硅膠乳房假體與已知的人類疾病有直接關系，大量調查資料顯示：硅膠假體不會增加患乳腺腫瘤的風險，也不會影響生育和哺乳，是一種安全可靠的隆乳材料。4、硅膠乳房假體的軟硬度與手術后乳房的手感沒有直接的對應關系。在相同條件下，高聚硅凝膠填充的乳房假體手感會略偏硬，但其硅凝膠的完整性使其更不易滲漏，一旦破裂也更易于徹底取出。5、有研究認為，使用毛面假體能夠降低術后包膜攣縮的發生率，更好地保持假體形態和位置的長期穩定性，這一結論仍需更長期的臨床數據支持。6、采用解剖型假體可以使乳房下極更為飽滿，乳房上極更為自然，并有助于保持乳房形態的長期穩定性，對于皮膚松弛和輕度下垂的乳房更為適合。7、隆乳手術的目的除增加乳房體積外，還要塑造自然美觀和長期穩定的乳房形態。因此需要根據每位患者的身材特點和測量尺寸來挑選假體的類型和參數，而不是簡單地只考慮體積。在選擇假體時要綜合考慮假體的形狀、大小及患者自身組織特性和原乳房體積等因素。其中胸骨旁線與腋前線的距離是決定假體底面橫徑的主要限制條件，在絕大多數情況下，所選用的假體底面橫徑均應小于這個距離。若患者要求的假體大小超出身體條件允許范圍，必須向患者說明其風險。8、雖然增加假體的體積有可能提高患者的滿意度，但整形外科醫生必須讓患者清楚地認識到，假體的體積越大，隆乳術的風險會相應增大，乳頭乳暈感覺障礙、可觸及假體、表面波紋等并發癥的發生率，以及遠期并發癥率有可能隨之增加。五、切口入路1、目前硅膠乳房假體置入的切口入路通常有3種：腋窩切口、乳暈切口、乳房下皺襞切口，并有不同的優缺點。隆乳術不僅需要考慮切口瘢痕的隱蔽性，而且還要充分考慮所選切口相關的并發癥和恢復過程。整形外科醫生應熟悉各種切口的優缺點和技術要點，根據自己的經驗、患者的要求以及自身條件選擇最適當的切口。2、腋窩切口入路是目前國內臨床上最多選擇的切口，其最大的優點是位置相對隱蔽，但相比乳房下皺襞及乳暈切口，經腋窩切口盲視下精確剝離假體腔隙的難度更大，假體位置的準確性和對稱性難以精確控制，術后并發癥風險相對較大。3、內窺鏡輔助經腋窩入路隆乳技術可以將盲視轉變為直視，實現精確剝離和有效止血，從而有助于減少并發癥風險。在條件和技術具備的情況下，經腋窩切口隆乳技術中應用內窺鏡輔助是一個較佳的選擇，但該技術有賴于昂貴的設備，對手術醫生的技術要求較高，而且需要專門的訓練和一定的經驗。4、經乳房下皺襞切口隆乳手術是最便捷的術式，該術式通路短，剝離假體腔隙和止血可在直視下進行，但切口位于胸部正面，如果患者期望的乳房體積不大，可能無法遮掩切口痕跡。當患者有瘢痕增生的傾向，對乳房區域瘢痕有顧慮時，應提醒患者慎重考慮。5、乳暈切口同樣可以讓術者在直視下精確的腔隙剝離和止血操作，多數情況下乳暈切口的瘢痕不明顯，但該入路一般需切開乳腺組織，有可能會增加乳頭乳暈感覺障礙和母乳哺養障礙的風險。另外，乳暈直徑小于3.5cm且乳暈皮膚彈性較小的患者不適合采用此切口。6、當需要再次修整術或假體取出時，可以通過原有的乳房下皺襞切口和乳暈切口進行，而不需要另外增加切口瘢痕。在多數情況下，初次采用腋窩切口的患者，再次手術時通常需要重新選擇切口。六、假體置入層次1、假體置入層次包括乳腺后、胸肌筋膜后、胸大肌后以及雙平面。假體置入層次取決于假體表面的組織覆蓋條件，組織覆蓋越薄，假體越應該置于更深的層次，有研究表明，假體置入胸大肌后或雙平面較置入乳腺后，術后并發癥出現幾率可能較少。2、在乳房周圍皮下軟組織厚度較薄的情況下，應避免將假體置于乳腺后層次，以免產生假體可觸及、假體輪廓過于明顯等問題。在減肥、年老消瘦等情況下，置于乳腺后的假體更容易產生較多的問題。3、采用雙平面技術可以減少胸大肌對假體的壓迫，減少術后假體上移的趨勢，并使乳房下極更為飽滿。采用雙平面技術必須注意乳房下皺襞處的皮下軟組織厚度，當STPTIMF小于1cm時，應避免在新的下皺襞水平離斷胸大肌，而應選擇在原有下皺襞上方至少1cm水平離斷肌肉，以保證假體在此處有良好的組織覆蓋。七、手術操作1、建議在全麻下完成隆乳手術。2、在手術全程中均保證嚴格無菌操作，以降低感染及包膜攣縮的風險。建議術中應用貼膜覆蓋乳頭區(無論選擇哪種切口入路)，盡可能避免與無關物品的接觸。建議手術中用抗生素沖洗假體和(或)植入腔隙，術者應在接觸假體前更換無菌無粉手套。不建議應用消毒液浸泡假體。3、不建議采用過小的切口放置假體，以免影響假體的形態和完整性。4、應盡可能在直視下剝離，形成一個合適的假體置入腔隙，以獲得更好的手術效果。5、建議根據術中情況放置負壓引流。八、術后護理1、建議術后留院觀察至少24h，給予鎮痛藥物以緩解疼痛。圍手術期預防應用抗生素。2、應向患者充分降解術后恢復期可能出現的情況，如暫時性乳頭溢乳、上肢條索伴活動困難及疼痛等。同時要充分交待術后注意事項，如飲食、體位、上肢活動、避免熱敷等。3、放置毛面假體術后不建議按摩。4、如果采用腋窩切口入路，建議術后3周內采用彈力約束帶壓迫乳房上極，同時適當限制上肢活動。5、建議采取預防性治療措施，包括使用抗瘢痕敷料及制劑等來防治瘢痕增生，減輕色素沉著，改善瘢痕外觀。6、如放置引流應觀察記錄每側每日引流量及顏色，在傾倒引流液或更換引流容器時嚴格執行無菌操作，引流管一般可在每側引流量小于40mld之后拔除。7、應保留患者準確、詳細的病歷資料。應將關于假體和手術的基本資料保存于病歷中，并將信息卡片提供給患者，其中包括置入假體型號、假體質量證書、切口及假體埋置層次等信息。8、完善隆乳術后長期隨訪制度，采取一切可能的措施對患者進行術后隨訪，有助于隆乳手術技術的提高。應鼓勵患者定期復查，早期隨訪時間建議為術后1個月、3個月、6個月、1年。1年后隨訪時間因病例而異，一般間隔2年左右。9、整形外科醫生有責任收集并上報隆乳術后隨訪資料，包括不良事件、并發癥等。九、并發癥1、假體隆乳手術可能的并發癥包括但不限于：感染、血腫、血清腫、疼痛、血栓性靜脈炎(Monder氏病)、切口延遲愈合、切口瘢痕增生、切口附近皮膚色素脫失或色素沉著、切口延長或附加切口、乳頭乳暈感覺障礙或異常、乳房形態大小不滿意或不對稱、假體移位或異位、假體外露、假體轉位(解剖型假體)、假體皺折或波紋、假體可觸及、假體滲漏或破裂、假體包膜攣縮等。2、有關包膜攣縮的問題：目前一致認為，包膜攣縮的原因尚不清楚，機體對假體異物反應的個體差異仍是術后乳房手感差別與包膜攣縮發生的內在決定因素。除此之外，有研究認為包膜攣縮的發生可能與細菌的存在、血腫、異物、創傷、假體滲漏等誘因有一定關系。整形外科醫生無法預測和阻止包膜攣縮的發生，但應不斷提高手術技術，盡最大努力減少上述誘發因素的影響。十、技術進步隆乳技術及假體的研究仍在不斷發展和進步，整形外科醫生要不斷學習和了解最新技術進展，掌握最新理念和技術，為患者提供最優化及個性化的治療。　　中華醫學會整形外科學分會乳房專業學組名單　　委員(按姓氏筆畫為序)：欒杰、王先成、王曉軍、王彪、亓發芝、盧帆、馮瑞錚、刑新、劉光晶、劉會省、劉慶峰、江華、祁佐良、孫家明、李比、李俊、楊大平、肖目張、吳毅平、余力、張舵、陳剛、陳育哲、羅盛康、趙宇、趙茹、粟勇、賈萬新、夏煒、徐軍、高建華、郭樹忠、黃澤春、曹誼林、梁黎明、董佳生、韓思源、譚曉燕、譚謙、熊偉、樊東力、穆大力、穆蘭花

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